MODULO ISCRIZIONE 2° Memorial di Pallavolo "Pierangelo Gallina"

MODULO ISCRIZIONE 2° MEMORIAL DI PALLAVOLO 3+3 MISTO OPEN “Pierangelo Gallina” Il sottoscritto/a Nome _________________________________ Cognome ____________________________________ Residente in Via/Corso/Piazza _________________________________________________________n° ____________ CAP _____________Città ____________________________________________________________Prov.__________ Nato/a il _____________________a __________________________________________________________________ Tel ____________________ cellulare ____________________e mail _______________________________________ preso atto di quanto contenuto nel Regolamento di gioco allegato CHIEDE di poter partecipare al 1° MEMORIAL DI PALLAVOLO 3+3 MISTO OPEN “Pierangelo Gallina” che si terrà DOMENICA 8 maggio 2011 dalle ore 9.30 alle ore 18.00 presso la Palestra dell’Istituto d’Istruzione “Don Milani” DICHIARA sotto la propria responsabilità, di godere di sana e robusta costituzione e di essere in condizione di esercitare attività sportiva non agonistica ed esonera l’organizzazione da qualsiasi responsabilità a tale riguardo, consapevole del carattere amatoriale e benefico del Torneo e consapevole che l’organizzazione non si fa in nessun caso carico per eventuali malori, infortuni o altro derivanti da una non idonea condizione fisica dei giocatori iscritti. Data___________________ Firma ____________________________________________ PER I MINORI DI 18 ANNI Il sottoscritto/a Nome _________________________________ Cognome ____________________________________ in qualità dio genitore esercente la potestà sul minore Nome _______________________________________________ Cognome _______________________________________________dichiaro di essere a conoscenza che il suddetto parteciperà al torneo sopraindicato autorizzandone la partecipazione. Data___________________ Firma ____________________________________________ Consenso al trattamento dei dati personali Con la presente autorizzo il trattamento dei dati personali sopra indicati in conformità al Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, e successive modifiche e integrazioni. Autorizzo altresì ad essere fotografato/ripreso nel corso della manifestazione, e le foto/video in cui compaio potranno essere utilizzate dell’ente organizzatore nei limiti e modalità previste dalla legge per uso promozionale e giornalistico su supporti cartacei e digitali. Ne vieto altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale e il decoro delle persone. La posa e l’utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma del tutto gratuita. Data___________________ Firma ____________________________________________